В ноябре 2025 года в Москве прошла XII Межведомственная научно-практическая конференция. На конференции рассматривались методы реабилитации, в том числе лечения огнестрельных ран. Применение ВАК-терапии приводит к значительному уменьшению размеров раневой поверхности, очищению ран, стимулирует образование грануляционной ткани и ускоряет эпителизацию ран.
ТАНДЕМ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ И ВАКУУМНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ПОДГОТОВКЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН К ПЛАСТИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ.
Авторы: Жихарев А.А. Ковалев А.С., Мензул В.А. Зубрицкий В.Ф., Кукунчиков А.А.,
Лойч И.Б., Николаев К.Н.
г. Балашиха, Московская область, г. Москва
Актуальность. Взрывная и минно-взрывная травма в современных военных конфликтах обладает высокоэнергетическим многокомпонентным разрушающим воздействием, что обусловливает значительную тяжесть повреждения костей и мягких тканей, развитие раневых осложнений. Повреждения конечностей составляют 53,0 - 60,0% в структуре боевой травмы.
В настоящее время сохраняются вопросы по тактике ведения пациентов с тяжелыми огнестрельными ранениями, сопровождающимися обширными, длительно незаживающими кожными дефектами, некротизирующими формами инфекции в ране. Восстановление кожных покровов является одним из основополагающих этапов в лечении и реабилитации таких пациентов. Хирургическая обработка ран различными антисептиками, различные пленочные повязки, метод локального отрицательного давления и пластические операции считаются основой лечения тяжелых боевых травм с обширными кожными дефектами.
Цель: улучшить результаты подготовки огнестрельных ран с обширными кожными дефектами к пластическим операциям путём комплексного применения хирургических, физических, физико-химических методов воздействия на раневой процесс.
Материал и методы: Был проведён анализ лечения 115 пострадавших с огнестрельными осколочными ранениями таза и конечностей с обширными кожными дефектами площадью от 50 см2 до 140 см2, проходивших стационарное обследование и лечение в госпитале с 2022 г. по 2025 г. Раненые поступали в госпиталь авиатранспортом с первичных этапов эвакуации в среднем на 3-5 сутки после ранения. На первом этапе проводились первичные и повторные хирургические обработки огнестрельных ран с применением различных мазей и медикаментозной симптоматической терапии. Средний возраст составил 31,1±7,3 лет. Раненые были разделены на 2 группы: в основной группе применялось тандемное использование терапии отрицательным давлением (ВАК) и фотодинамической терапии (ФДТ) (46 человек), в контрольной группе - только ВАК (69 человек).
По локализации ран доминировали повреждения нижних конечностей (69,6%), повреждения верхних конечностей составили 23,5%, таза и промежности - 6,9%. Средняя площадь ран в обеих группах перед началом лечения составляла 96,7±18,6 см2, при повреждениях таза и промежности - 103,4±16,8 см2.
При поступлении выполняли посев отделяемого из раны на флору с определением КОЭ и чувствительности к антибиотикам. ВАК-терапию проводили со сменой 1 раз в 3 дня в режиме постоянной вакуум-аспирации в течение первых 2-х сеансов, все последующие сеансы проводили в переменном режиме. Уровень отрицательного давления устанавливался 100 мм рт. ст. Раны перед установкой ВАК-системы санировались растворами антисептиков (водный раствор хлоргексидина).
На втором этапе в контрольной группе непосредственно устанавливалась ВАК-система, в основной группе дополнительно выполнялась экспозиция фотосенсибилизатора «Хлорин еб» на раневой поверхности и вокруг раны в течение 30 минут. Затем проводили непосредственно сеанс ФДТ комбинированным световым режимом (400 нм + 660 нм с мощностью 40 мВт/см2) в течение 20 минут аппаратом «Revixanduolight» с периодичностью 1 сеанс в 2 - 3 дня. После подготовки ран выполнялась непосредственно свободная аутодермопластика (АДП): забор аутотрансплантата производился по возможности в непосредственной близости к ране (в большинстве случаев - передние или боковые поверхности бедра и голени) толщиной 0,3 - 0,5 мм дисковым электродерматомом с последующей его перфорацией с помощью перфоратора с коэффициентом перфорации 1/3 -1/2. Далее расщеплённый аутодермотрансплантат фиксировался при помощи кожного степлера на подготовленную рану, сверху накладывалось плёночное покрытие. После пластики продолжали ФДТ как основной, так и донорской раны.
Результаты. По результатам посевов ран преобладала грамположительная микрофлора, сапрофиты, а именно: staphylacoccusepidermidis- более 35%, enterococcusfaecalis - 28%, klebsiellapneumonia- более 20%. Микробная обсемененность ран во всех случаях была значительно выше критической и составляла в среднем 2,7±0,4 х 108 КОЕ/мл. В качестве эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с тяжелым состоянием, подозрением на сепсис, наличием некротизирующей инфекции в ране применяли карбапенемы в сочетании с линезолидом. Характерным явилось наличие у выделенной микрофлоры устойчивости к большинству используемых антибиотиков (резистентность к пенициллинам, к цефалоспоринам - практически в 100%, к карбапенемам- в 65-70%.
В основной группе отмечалось достоверное (р<0,05) ускорение процесса деконтаминации ран, причем уже после первого сеанса использования ФДТ критический уровень деконтаминации достигался практически в 2 раза быстрее, чем в контрольной группе. После двух сеансов тандемного использования ФДТ и ВАК-терапии практически у всех пациентов (более 95%) был достигнут критический уровень деконтаминации (причём в 2 ранах, не достигших необходимого уровня,- рана промежности площадью 126 см2, и рана нижней конечности с площадью 134 см2, степень обсеменённости была максимально близка к критической), что может говорить об условной стерильности ран и их готовности к следующему этапу лечения - пластической операции. После деконтаминации ран и их покрытия грануляциями (в большинстве случаев на 9-12 сутки после начала лечения ВАК+ФДТ, что составило в среднем 3±1 смен повязок ран) ереходили к следующему этапу – АДП. Сроки полного заживления ран составили в среднем 31,3±2,7 сутки. В основной группе 25,5±3,9, в контрольной - 36,2±4,2. Максимальные сроки заживления отмечались при обширных глубоких ранах задней поверхности голени. Полное приживление трансплантата отмечалось в 93%, частичное, с небольшими участками лизиса трансплантата, - в 7%. Инфекционных осложнений не было.
Заключение, При лечении огнестрельных ран конечностей и таза ВАК-терапия в сочетании с ФДТ сокращает продолжительность фаз раневого процесса, сроки подготовки ран к окончательному закрытию.
Применение ВАК-терапии приводит к значительному уменьшению размеров раневой поверхности, очищению ран, стимулирует образование грануляционной ткани и ускоряет эпителизацию ран.
Одновременное использование ФДТ позволяет:
Таким образом, тандемное применение ВАК-терапии и ФДТ позволяет улучшить результаты подготовки огнестрельных ран к пластическим операциям и сократить сроки лечения раненых.
Материалы статьи представлены на XXII Международной научно-практической конференции (г. Москва).
«Медицинская и медико-психологическая реабилитация при проведении специальной военной операции»
В настоящее время сохраняются вопросы по тактике ведения пациентов с тяжелыми огнестрельными ранениями, сопровождающимися обширными, длительно незаживающими кожными дефектами, некротизирующими формами инфекции в ране. Восстановление кожных покровов является одним из основополагающих этапов в лечении и реабилитации таких пациентов. Хирургическая обработка ран различными антисептиками, различные пленочные повязки, метод локального отрицательного давления и пластические операции считаются основой лечения тяжелых боевых травм с обширными кожными дефектами.
Цель: улучшить результаты подготовки огнестрельных ран с обширными кожными дефектами к пластическим операциям путём комплексного применения хирургических, физических, физико-химических методов воздействия на раневой процесс.
Материал и методы: Был проведён анализ лечения 115 пострадавших с огнестрельными осколочными ранениями таза и конечностей с обширными кожными дефектами площадью от 50 см2 до 140 см2, проходивших стационарное обследование и лечение в госпитале с 2022 г. по 2025 г. Раненые поступали в госпиталь авиатранспортом с первичных этапов эвакуации в среднем на 3-5 сутки после ранения. На первом этапе проводились первичные и повторные хирургические обработки огнестрельных ран с применением различных мазей и медикаментозной симптоматической терапии. Средний возраст составил 31,1±7,3 лет. Раненые были разделены на 2 группы: в основной группе применялось тандемное использование терапии отрицательным давлением (ВАК) и фотодинамической терапии (ФДТ) (46 человек), в контрольной группе - только ВАК (69 человек).
По локализации ран доминировали повреждения нижних конечностей (69,6%), повреждения верхних конечностей составили 23,5%, таза и промежности - 6,9%. Средняя площадь ран в обеих группах перед началом лечения составляла 96,7±18,6 см2, при повреждениях таза и промежности - 103,4±16,8 см2.
При поступлении выполняли посев отделяемого из раны на флору с определением КОЭ и чувствительности к антибиотикам. ВАК-терапию проводили со сменой 1 раз в 3 дня в режиме постоянной вакуум-аспирации в течение первых 2-х сеансов, все последующие сеансы проводили в переменном режиме. Уровень отрицательного давления устанавливался 100 мм рт. ст. Раны перед установкой ВАК-системы санировались растворами антисептиков (водный раствор хлоргексидина).
На втором этапе в контрольной группе непосредственно устанавливалась ВАК-система, в основной группе дополнительно выполнялась экспозиция фотосенсибилизатора «Хлорин еб» на раневой поверхности и вокруг раны в течение 30 минут. Затем проводили непосредственно сеанс ФДТ комбинированным световым режимом (400 нм + 660 нм с мощностью 40 мВт/см2) в течение 20 минут аппаратом «Revixanduolight» с периодичностью 1 сеанс в 2 - 3 дня. После подготовки ран выполнялась непосредственно свободная аутодермопластика (АДП): забор аутотрансплантата производился по возможности в непосредственной близости к ране (в большинстве случаев - передние или боковые поверхности бедра и голени) толщиной 0,3 - 0,5 мм дисковым электродерматомом с последующей его перфорацией с помощью перфоратора с коэффициентом перфорации 1/3 -1/2. Далее расщеплённый аутодермотрансплантат фиксировался при помощи кожного степлера на подготовленную рану, сверху накладывалось плёночное покрытие. После пластики продолжали ФДТ как основной, так и донорской раны.
Результаты. По результатам посевов ран преобладала грамположительная микрофлора, сапрофиты, а именно: staphylacoccusepidermidis- более 35%, enterococcusfaecalis - 28%, klebsiellapneumonia- более 20%. Микробная обсемененность ран во всех случаях была значительно выше критической и составляла в среднем 2,7±0,4 х 108 КОЕ/мл. В качестве эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с тяжелым состоянием, подозрением на сепсис, наличием некротизирующей инфекции в ране применяли карбапенемы в сочетании с линезолидом. Характерным явилось наличие у выделенной микрофлоры устойчивости к большинству используемых антибиотиков (резистентность к пенициллинам, к цефалоспоринам - практически в 100%, к карбапенемам- в 65-70%.
В основной группе отмечалось достоверное (р<0,05) ускорение процесса деконтаминации ран, причем уже после первого сеанса использования ФДТ критический уровень деконтаминации достигался практически в 2 раза быстрее, чем в контрольной группе. После двух сеансов тандемного использования ФДТ и ВАК-терапии практически у всех пациентов (более 95%) был достигнут критический уровень деконтаминации (причём в 2 ранах, не достигших необходимого уровня,- рана промежности площадью 126 см2, и рана нижней конечности с площадью 134 см2, степень обсеменённости была максимально близка к критической), что может говорить об условной стерильности ран и их готовности к следующему этапу лечения - пластической операции. После деконтаминации ран и их покрытия грануляциями (в большинстве случаев на 9-12 сутки после начала лечения ВАК+ФДТ, что составило в среднем 3±1 смен повязок ран) ереходили к следующему этапу – АДП. Сроки полного заживления ран составили в среднем 31,3±2,7 сутки. В основной группе 25,5±3,9, в контрольной - 36,2±4,2. Максимальные сроки заживления отмечались при обширных глубоких ранах задней поверхности голени. Полное приживление трансплантата отмечалось в 93%, частичное, с небольшими участками лизиса трансплантата, - в 7%. Инфекционных осложнений не было.
Заключение, При лечении огнестрельных ран конечностей и таза ВАК-терапия в сочетании с ФДТ сокращает продолжительность фаз раневого процесса, сроки подготовки ран к окончательному закрытию.
Применение ВАК-терапии приводит к значительному уменьшению размеров раневой поверхности, очищению ран, стимулирует образование грануляционной ткани и ускоряет эпителизацию ран.
Одновременное использование ФДТ позволяет:
- -расширить показания и возможности ВАК-терапии;
- -повысить её эффективность в лечении раненых с явлениями некротизирующей инфекции в ране, при политравме, у пациентов в тяжёлом состоянии с наличием сепсиса;
- -ускоряет процесс деконтаминации ран в 2 раза;
- -уменьшает зависимость от использования антибактериальных препаратов на фоне высокой резистентности микрофлоры огнестрельной раны за счёт высокого бактерицидного эффекта ФДТ;
- -минимизирует сроки купирования воспалительного процесса;
- -активирует процессы заживления ран.
Таким образом, тандемное применение ВАК-терапии и ФДТ позволяет улучшить результаты подготовки огнестрельных ран к пластическим операциям и сократить сроки лечения раненых.
Материалы статьи представлены на XXII Международной научно-практической конференции (г. Москва).
«Медицинская и медико-психологическая реабилитация при проведении специальной военной операции»
